טופס בקשה להחזרים כספיים לפי סעיף 3א (ה) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994 להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס משרד הבריאות - בקשה להחזרים כספיים לפי סעיף 3אה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994

מטרת הטופס:
הטופס משמש להגשת בקשה להחזר כספיים על שירותי בריאות שניתנו בישראל לפי סעיף 3א)ה( לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994. הטופס יש למלאו ולהגישו לועדה המוסמכת במשרד הבריאות על מנת לקבל את ההחזר הכספי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של המבקש כולל שמו, מספר תעודת הזהות, ותאריך הלידה.
2. במידה ויש ילדים קטנים, פרטים אישיים שלהם כולל שמות, מספרי תעודות זהות ותאריכי לידה.
3. אם יש קרוב משפחה אחר שיש לו החלטת חוץ אופטרופוסות על המבקש, פרטיו כולל שמו, מספר תעודת הזהות, ולצרף העתק של צו אפוטרופסות.
4. אם הבקשה היא לטובת תושב זר, יש לצרף את הודעת המוסד לביטוח לאומי בדבר הכרה בתושבות.
5. אם המבקש היה חייל לפני קבלת שירותי הבריאות, יש לצרף העתק מתעודת השחרור מצה"ל.
6. אם המבקש היה עולה חדש לפני קבלת שירותי הבריאות, יש לצרף העתק מאשרת העולה/תעודת עולה.
7. אם המבקש היה תושב חוזר לפני קבלת שירותי הבריאות, יש לצרף העתק מתעודת תושב חוזר/אישור מתאים.
8. אם המבקש היה עציר או אסיר משוחרר, יש לצרף מסמך המעיד על תקופת המאסר ומועד השחרור.
9. יש לצרף סיכומי מחלה ו/או טופסי שחרור מבית החולים, בדבר מהות כל טיפול וטיפול שניתן.
10. יש לצרף רשימה מפורטת של השרות הרפואי שניתן, מקום הינתנו, מועד הינתנו, ומחירו.
11. יש לצרף אישור חשבון בנק חתום על ידי הבנק או צילום של צ'ק להעברת החזרים כספיים, במידה ותימצא/י זכאי/ת על ידי הוועדה.

שם הטופס: בקשה להחזרים כספיים לפי סעיף 3אה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994