טופס בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום מגורים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום מגורים בעיריית ביתר עילית.

תכנית הטופס: הטופס משמש לאנשים עם נכות המגורים בעיריית ביתר עילית ומחפשים הקצאת מקום חניה שמורה ליד מקום מגוריהם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מבקש/ת:
- שם המבקש/ת
- מספר תעודת זהות
- כתובת מגורים
- טלפון נייד
- דוא"ל
- מספר רכב
- חברה ודגם הרכב
- שימוש בכסא גלגלים (תשובה: פתיחה צידית / אחורית, כן / לא)
- תו כסא (תשובה: כן / לא)
- רכב רגיל / רכב גבוה

2. נלווה לטופס המסמכים והאישורים הבאים:
1. תו נכה מאושר ממשרד התחבורה.
2. אישור מביטוח לאומי המעיד על דרגת הנכות וסוגה או אישור רפואי מוסמך המעיד על דרגת הנכות וסוגה.
3. צילום רישיון רכב.
4. צילום רישיון נהיגה.
5. צילום תעודת זהות וספח כתובת או חוזה שכירות, לפי העניין.
6. העתק חשבון ארנונה על שם הנכה או על שם האפוטרופוס המתגורר עימו במקרה של קטין או חסוי.

3. הצהרה:
המבקש/ת מצהיר/ה על כך שהפרטים שנמסרו נכונים, ושהוא/היא מתחייב/ת להודיע על כל שינוי בשימוש במקום החנייה. המבקש/ת מתחייב/ת לא להשתמש במקום החנייה לשימושים אחרים ולהודיע על כל שינוי בשימוש בו.

שם הטופס: בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום מגורים