תפריט
שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - וועדות רפואיות - בקשה להתאמות נגישות הנדרשות לצורך השתתפות המבוטח בישיבת הועדה הרפואית 284 (08.2021)
מטרת הטופס:
הטופס נוצר כחלק מתהליך לבקשת התאמת נגישות לצורך שתייה בוועדת רופאים במועדון הלאומי, במטרה לאפשר למבוטח הנפגע להשתתף בישיבת הועדה הרפואית ולספק את הפרטים הדרושים לעילוי הבקשה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מספר זהות / דרכון
- תאריך הפגיעה
- שעת הפגיעה
- תאריך הפסקת עבודה
- שעת הפסקת עבודה
- מקום הפגיעה
2. תיאור הפגיעה:
- כיצד נגרמה הפגיעה
- במה הועסק העובד בעת הפגיעה
3. עדים:
- האם נכחו עדים בתאונה, ואם כן, פרטי העדים
4. מסירת הודעה למעסיק:
- תאריך מסירת ההודעה
- שם מקבל ההודעה
- טלפון
5. פרטי שכר ב-4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה:
- שם המפעל / המעסיק
- מספר תיק ניכויים במוסד לביטוח לאומי
- תאריך תחילת עבודה
- היקף המשרה ב-% מעמד העובד
- מספר ימי העבודה בשבוע
- סיבת ההיעדרות אם נעדר מהעבודה
- פרטים נוספים אודפים לטבלה של השכר
6. הצהרת המעסיק:
- אישור כי התובע הועסק בזמן הפגיעה בעבודה
7. האם העובד זכאי לתשלום דמי מחלה ע"י המעסיק:
- תשובה כן/לא, ופרטים משלימים אם רלוונטי
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
