טופס בקשה לועדה הומניטרית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס בקשה לוועדה הומניטרית

מטרת הטופס: הטופס הוא בקשה לוועדה הומניטרית לפי סעיף 3א)ב1) לחוק הכניסה לישראל, התשי"ב – 1952. הטופס משמש לבקשת המטופל הסיעודי לאישור ארכה חריגה של אשרת העובד הזר לסיעוד בישראל.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש, כולל שם, תעודת זהות, גיל, מצב אישי, ופרטי כתובת וטלפון.
2. תאריכי היתר נוכחיים ושם הלשכה הפרטית בה עובד העובד הזר.
3. פרטי המטופל, כולל שם, תעודת זהות, כתובת, ופרטי קרבה למטופל, כמו גם פרטי יצירת קשר.
4. ספר הדרכון, תאריך כניסה לישראל, ונתינות המטופל.
5. סה"כ מעסיקים בעבר וסיבות סיום העסקה.
6. מסמכים שיש לצרף לבקשה, כולל חוות דעת מנומקת, מכתב הרופא המטפל במטופל הסיעודי, וטופס ויתור על סודיות, ובמקרים מסוימים - צו מינוי אפוטרופוס מקורי או העתק נאמן למקור.
7. תצהיר העובד הזר שמסכים לתנאים המפורטים בבקשה.
8. פירוט מצבו המשפחתי של העובד בארץ ובחו"ל והתחייבות להודיע על כל שינוי.
9. הסכמתו של העובד הזר למסירת מידע רפואי ורשמי רלוונטי, וכן סכמו לשיתוף פעולה עם הרשות לצורך קבלת החלטות בנושא ההיתר לעבודתו.
10. מכתב הסבר מנומק וחתום על ידי המטופל הסיעודי או אפוטרופוסו החוקי.

שם הטופס: טופס בקשה לוועדה הומניטרית