תפריט
הטופס המתוך הקובץ הוא טופס בקשה לחזרה לרשת שיתוף מידע רפואי לאומי עד גיל 18. מטרת הטופס היא לאפשר להורים או לאחרי מיתוג, להחזיר את הילדים לרשת השיתוף המרפאי הלאומית, כדי שהמידע הרפואי יהיה זמין לגורם המטפל בבתי החולים ברחבי הארץ.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי מבקש השיתוף - שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות, מין, תאריך לידה, וכתובת.
2. פרטי המבוטח - שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות, מין, תאריך לידה, ושם הקופת חולים.
3. הצהרת המבקשים - בסעיף זה, המבקשים מצהירים על ידי חתימתם שהם מבינים את המטרות של הרשת ומסכימים לאפשר הצגת המידע הרפואי במסגרתה לגורם המטפל.
4. פרטי ההורים או האחראים - פרטיהם וחתימותיהם של ההורים או האחראים להחזרה לרשת.
5. פרטי האישור - פרטי המוסד הרפואי, כולל תפקיד, סניף ומחוז שבו מבוצע האישור, וחתימות האישור.
שם הטופס: טופס בקשה לחזרה לרשת שיתוף מידע רפואי לאומי - עד גיל 18.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
