טופס בקשה לניתוח בבית חולים פרטי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס בקשה לניתוח בבית חולים פרטי - טופס מסטופס, מנהלות - שר"פ/שר"ן

מטרת הטופס:
הטופס מכיל בקשה לניתוח בבית חולים פרטי, ומכליל את הפרטים הפרטיים של המבקש, פרטי הניתוח המבוקש, קודים רלוונטיים, אינדיקציות לניתוח, תרופות, אלרגיה ותוספות אחרות. מטרת הטופס היא לספק לבית החולים את המידע הנחוץ לאישור וקביעת הניתוח המבוקש.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים כלליים:
- שם מלא
- תעודת זהות
- תאריך לידה
- כתובת
- מספר טלפון

2. סוג כיסוי:
- לאומית כסף
- לאומית זהב

3. פרטי הניתוח המבוקש:
- סוג הניתוח המבוקש

4. קודים:
- קוד 9-ICD
- קוד הקופה

5. אינדיקציות לניתוח ובדיקה גופנית:
- נדרש לציין בפרט את האינדיקציות לניתוח ובדיקה גופנית.

6. תרופות:
- פרטי התרופות שבאמצעותן נלקחות.

7. אלרגיה:
- פרטים אודות אלרגיות, אם ישנן.

8. עישון:
- האם המבקש מעשן (כן/לא).

9. נוגדני קרישה:
- האם המבקש נוגדני קרישה (כן/לא).

10. ערות:
- שדה להוספת הערות או מידע נוסף.

11. חתימה ואישור הרופא המנתח:
- חתימת הרופא המנתח המאשר את הניתוח המבוקש.

שם הטופס:
טופס בקשה לניתוח בבית חולים פרטי - טופס מסטופס, מנהלות - שר"פ/שר"ן

אנא שים לב שהתגובה מבוצעת על-פי התוכן הנתון ולא מבוצעת כל הערכה או אישור לשימוש בטופס הנתון.