טופס בקשה לעריכת בדיקות נוספות לבירור חיוב צריכת מים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתוך הקובץ PDF הוא טופס "מי ציונה - בקשה לעריכת בדיקות נוספות לבירור חיוב צריכת מים: טופס 12". מטרת הטופס היא לאפשר למבקש לבצע בדיקות נוספות לבירור צריכת מים בנכס שבו הוא מתגורר, על מנת לוודא את התקינות והדיוק של החיובים בצריכת המים בנכס זה.

הטופס מציין שלמבקש יש הזדמנות לבקש בדיקות נוספות לבירור חשבון, ומספק את ההנחיות הבאות:

1. יש להגיש את הבקשה לאחר פחות מ-21 ימים ממועד קבלת הודעה על תוצאות הבירור הקודם.
2. הגשת הבקשה מקשרת לעלות שימושים על פי תעריפי רשות המים. הבקשה תטופל רק לאחר קבלת התשלום.
3. התוצאות של הבירור יישלחו תוך 21 ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה לעריכת בדיקות נוספות.

סעיפים שחייבים להיות מלאים בטופס:

1. פרטי הנכס:
- כתובת הנכס: ____________
- יישוב: ____________
- מיקוד: ____________
- מספר הנכס: ____________
- מספר משלם: ____________

2. פרטי המשלם:
- שם פרטי ומשפחה/חברה: ____________
- תעודת זהות / ח.פ: ____________
- כתובת למשלוח דואר: ____________
- יישוב: ____________
- מיקוד: ____________
- דוא"ל: ____________
- נייד: ____________
- נייח: ____________

3. הצהרת המבקש:
- החתימה של המבקש
- מספר תעודת הזהות של המבקש
- ציון החודשים שבהם מבוקש בירור (תקופת החיוב)

4. נסיבות נוספות (אופציונלי): מקום להזכיר נסיבות נוספות הנדרשות לבירור.

5. חתימת המבקש ותאריך.

בנוסף, הטופס מציין את האפשרות לשלוח את הבקשה באמצעות דואר, פקס או דוא"ל, ומציין את הנדרש לצרף לטופס את המסמכים הנדרשים על פי הפירוט בחלקו התחתון של הטופס.