טופס בקשה לפטור מאגרה בשל חוסר יכולת כלכלית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הרשות השופטת - בקשה לפטור מאגרה בשל חוסר יכולת כלכלית

מטרת הטופס:
בקשה לפטור מתשלום אגרה בגין תובענה מסוימת, בגין חוסר יכולת כלכלית שמוצגת בבקשה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים כוללים את שם בית המשפט, העיר, ומספר התיק.
2. פרטי החובש: שם ומספר תעודת זהות.
3. הצהרה מחוייבת כי אין ביכולתו/ה לשלם את האגרה.
4. פרטי הבן/בת זוג במקרה שהם שכירים, כולל שם, מספר תעודת זהות, ומקום העסקה.
5. פרטי ההכנסה החודשית של המבקש ובן/בת זוגו במקרה שהם שכירים או עצמאיים.
6. מקורות הכנסה נוספים של המבקש ובן/בת זוגו.
7. מידע אודות רכוש בבעלות המבקש ובן/בת זוגו.
8. פרטים אודות רכוש בבעלותו/ה של בן/בת הזוג.
9. פרטים אודות רכב בבעלות המבקש ובן/בת זוגו.
10. פרטים אודות רכב שבשימוש, אם ישנם.
11. פרטים אודות חסכונות, פקדונות, קופות גמל, ביטוח מנהלים, מניות או ניירות ערך נוספים.
12. פרטי חובות אם ישנם.
13. המסמכים הנדרשים לצרף, כגון תלושי שכר, הצהרות הון, תדפיסי חשבון בנק, רשיונות רכב, החלטות בית המשפט, וכו'.
14. פרטי חשבונות בנק של המבקש ובן/בת זוגו.
15. פרטים על רכוש בבעלות ההורים, אם ישנם.
16. הצהרה כי אין כל הכנסה או רכוש לבד מהמפורט.
17. פרטים אודות כל חובות, אם ישנם.
18. רשימת המסמכים המצורפים לבקשה, כולל תלושי שכר, הצהרות הון, תדפיסי חשבון בנק, רשיונות רכב, החלטות בית המשפט, ועוד.
19. הצהרה שידוע למבקש שאין חובת חוק למילוי התצהיר או לצירוף מסמכים, אך השופט רשאי לשקול זאת בהחלטתו.
20. חתימת המבקש ותאריך החתימה, וגם חתימת מקבל התצהיר.

שם הטופס: טופס הרשות השופטת - בקשה לפטור מאגרה בשל חוסר יכולת כלכלית.