טופס בקשה לקבלת סיוע להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: בקשה לסיוע ממשרד הרווחה והביטחון החברתי

מטרת הטופס:
הטופס משמש לבקשת סיוע כלכלי ממשרד הרווחה והביטחון החברתי לצורך מימון מגוון צרכים, כולל טיפולים רפואיים ורכישה של מוצרים ושירותים שמתוכננים בתכנית טיפולית סוציאלית.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל: כוללים שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מספר תעודת זהות, מקום לידה, תאריך עלייה, כתובת, מצב משפחתי, תעסוקה, הזיקה לבקשה לסיוע.
2. פרטי המבוגר האחראי (במקרה של ילדים או אנשים עם מגבלה): כוללים שם מלא, גיל, מספר תעודת זהות.
3. פרטי העובד הסוציאלי המגיש הבקשה: כוללים שם מלא, דואר אלקטרוני, טלפונים לגישה ישירה במחלקה לשירותים חברתיים.
4. דו"ח סוציאלי: פרטים על מבנה המשפחה ונזקקי הסיוע.
5. מהות הסיוע המבוקש: הסבר כיצד הסיוע ישתלב בתכנית הטיפולית של הנזקק, היכן ניתן למצוא את הסיוע, והאם הנזקק קיבל בעבר סיוע ממשרד הרווחה.
6. השתתפות משרד הרווחה: האם משרד הרווחה משתתף במימון הבקשה ובאיזו סכום.
7. פנייה לגורמים נוספים למימון: האם נעשתה פנייה לגורמים נוספים למימון הבקשה.
8. אימות נתונים: אישור מהעובד הסוציאלי ומנהל המחלקה לשירותים חברתיים.