תפריט
טופס: בקשה לפטור מתשלום תרופות עבור ניצולי שואה
מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת פטור מתשלום לתרופות עבור ניצולי שואה בישראל.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש:
- שם משפחה
- שם פרטי
- שם לבית (אם יש)
- מספר תעודת זהות
- שם האב
- שם האם
- שם משפחת האם לפני הנישואין
- תאריך לידה
- מצב משפחתי
- שם בן/בת הזוג
- כתובת נוכחית
- טלפון
- תאריך העלייה לישראל
- חבר בקופת החולים (כללית/לאומית/מכבי/מאוחדת)
2. פירוט קורותיו בתקופת השואה.
3. פרטים על קבלת תשלום בשל הנרדפות בשואה:
- האם קיבלת תשלום חודשי או חד פעמי ממוסדות הפיצויים של גרמניה?
- האם קיבלת תשלום חודשי או חד פעמי ממדינת חוץ אחרת?
- אם כן, מאיזו מדינה?
- האם קיבלת תשלום חודשי או חד פעמי מוועידת התביעות החומריות של יהודים נגד גרמניה?
- אם כן, נדרש אישור על קבלת תשלום כאמור.
4. ויתור על סודיות: המבקש מוותר על סודיות ומתיר למוסדות רלוונטיים לשתף את הרשות במידע הרלוונטי.
5. הסכמה להעברת פרטים לקופת חולים: המבקש מסכים להעביר פרטים אישיים לקופת החולים במטרה לקבל פטור מתשלום לתרופות והטבות נוספות.
שם הטופס: בקשה לפטור מתשלום תרופות עבור ניצולי שואה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
