תפריט
שם הטופס: טופס קופת חולים לאומית - בקשת הצטרפות להסכם שירותי בריאות נוספים
מטרת הטופס: הטופס מיועד לחברי קופת חולים לאומית שרוצים להצטרף לתכנית שירותי בריאות נוספים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שמות העמיתים ופרטיהם, כולל מספר תעודת הזהות, שמות, כתובת, תאריך לידה, סוג התוכנית (זהב או כסף).
2. הרשאה לחיוב חשבון בנק או הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי, כולל פרטי הכרטיס.
3. בחירת מועד גביה חודשי הרצוי.
סיכום: הטופס הוא בקשה להצטרפות לתכנית שירותי בריאות נוספים בקופת חולים לאומית. הטופס דורש מילוי פרטים אישיים של המבוטחים, בחירת אמצעי תשלום (חיוב חשבון בנק או כרטיס אשראי), ובחירת מועד גביה חודשי.
מיועד לשימוש פנימי, כלומר למשרדי קופת חולים לאומית ולחבריה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
