תפריט
טופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח למקרה מוות
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים ומשמש לצורך איסוף מידע רפואי וויתור על סודיות בקשר לביטוח למקרה מוות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח, כולל שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות, כתובת, ומספר טלפון.
2. רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לגישה למידע רפואי.
3. ויתור על סודיות בקשר למצבי הבריאותיים ומסירת מידע רפואי לחברות ביטוח ולגורמים רלוונטיים לטיפול בתביעות ובביקורות.
4. תאריך מילוי הטופס, חתימת המבוטח, וחותמת רופא או אחר אחראי למילוי הטופס (במקרה של קטין/חסוי, צריך לצרף צו מינוי אפוטרופוס וצילום תעודת סוכן).
זהו טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות, המשמש לצורך ספק מידע רפואי לביטוח למקרה מוות וויתור על הסודיות שלו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
