תפריט
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות - ביטוח מחלות קשות (טופס ביטוח הראל).
תוכן הטופס ומטרתו: הטופס הינו טופס בקשת מידע רפואי שנמסר לחברת הביטוח "הראל" במטרה לספק מידע רפואי ופרטי על הבעלים של הטופס. המטרה היא לאפשר לחברת הביטוח להבין את מצבו הרפואי ולהעריך את זכאותו לקבלת תשלומים והטבות מהביטוח מחלות קשות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים נוספים: פרטי המבוטח כולל שם פרטי ושם משפחה, תעוזת זהות, כתובת, טלפון ומספר חבר בקופ"ח.
2. פרטי רופאים, מכונים ומעבדות: פרטים של רופאים, מכונים ומעבדות שטיפלו או עוסקים בבעלים של הטופס.
3. חתימת המבוטח/אפוטרופוס: חתימת הבעלים או האפוטרופוס (במקרה של קטין) כדי לאשר את המידע הנמסר.
4. חתימת עד מהימן: חתימת עד מהימן במידה והיא נדרשת לפי הטופס.
5. ויתור על סודיות: הבעלים מוותר על סודיות המידע הרפואי שמסר, ומתיר לחברת הביטוח להשתמש במידע זה לצורך עיבוד תביעות מבעלים או למטרות פניה אחרות.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
