תפריט
הטופס הנ"ל הוא טופס "בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות" שניתן למילוי על ידי נשים וגברים כאחד. מטרת הטופס היא לאפשר להראל חברה לביטוח בע"מ לאסוף מידע רפואי מהמבוטח או מהאפוטרופוסים שבאו על ידו/ה, ולוותר על הסודיות של המידע כלפי המבקשים. הטופס מכיל סעיפים שונים שנדרשים למילוי על ידי המבוטח או האפוטרופוסים, ומבקש מהם למסור מידע רפואי ופרטים נוספים הקשורים לבריאותם ולהיסטוריה הרפואית שלהם. הטופס כולל סעיפים למילוי שקשורים לפרטי המבוטח, כולל פרטי הוריהם, מידע רפואי, אישור לחשיפת מידע רפואי ועוד.
שם הטופס: טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח - שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, כתובת מגורים ופרטי יצירת קשר.
2. פרטי הורים - שמות הוריהם, תעודות זהות, כתובות וחתימות.
3. חתימת המבוטח/אפוטרופוס - המבוטח או האפוטרופוס מחתימים בהסכמתם על המילוי והשתף פעולה בטופס.
4. חתימת עד מהימן - פרטי העד המהימן, תאריך, חתימה ומספר רישיון (במקרה של עד רופא/אחות/עו"ד/עובד סוציאלי/סוכן ביטוח).
5. ויתור על סודיות - המבוטח/אפוטרופוס מוותר על הסודיות של המידע הרפואי והשירותים הקשורים.
הטופס מתייחס לאפשרות להעברת המידע הרפואי לגופים רפואיים, בין היתר, כמו קופות חולים, בתי חולים, מרפאות וארגונים רפואיים נוספים, וכן לאפשרות להעברת המידע לאגודות ומוסדות ממשלתיים. הוויתור על סודיות מאפשר להראל חברה לביטוח ולגופים רפואיים אחרים לקבל גישה למידע הרפואי ולערוך ניתוחים ותכנון סדר יומם רפואי.
מסקנה:
הטופס "בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות" מיועד לאיסוף מידע רפואי ממבוטחים ואפוטרופוסים, ולאפשר את השיתוף של המידע עם הראל חברה לביטוח בע"מ וגופים רפואיים אחרים. הטופס מאפשר להפרטים הרפואיים להוותר על הסודיות של המידע ולאפשר את השיתוף במידע
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
