טופס דוגמה לבקשה להכרה במחלה נוספת ( יתר לחץ דם סכרת או מחלת לב) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס אביב לניצולי שואה - בקשה להכרה במחלה נוספת יתר לחץ דם, סכרת או מחלת לב

תוכן הטופס: הטופס המצורף הוא בקשה לוועדה רפואית בנושא יתר לחץ דם, סכרת או מחלת לב עבור ניצולי שואה. המבקש מציין את הסיבות להגשת הבקשה, השפעת המחלה עליו, והוא מבקש הפעלת תקנה 12. המבקש פונה למשרד האוצר - הרשות לזכויות ניצולי השואה ומבקש שהוועדה הרפואית תבדוק את נכותו בתחום יתר לחץ דם, סכרת או מחלת לב, על פי המסמכים הרפואיים שמצורפים, ולקבוע את אחוזי הנכות המתאימים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. תאריך הבקשה: נדרש למלא את התאריך בו הבקשה נשלחת.
2. נדון הבקשה: מדובר בבקשה להכרה במחלה נוספת יתר לחץ דם, סכרת או מחלת לב.
3. פרטי המבקש: שם ותעודת זהות של המבקש.
4. סעיף המחלות: כאן יש לספק את המחלה הרלוונטית (יתר לחץ דם, סכרת או מחלת לב) ולהקיף את המחלה הרלוונטית.
5. הצגת המצב: המבקש יציין את השפעת המחלה עליו ואת הסיבות להגשת הבקשה.
6. בקשה לוועדה רפואית: המבקש מבקש שהוועדה הרפואית תבדוק את נכותו ואחוזי הנכות המתאימים, על פי מסמכים רפואיים המצורפים.
7. צריכת מסמכים רפואיים: המבקש יתבקש לצרף מסמכים רפואיים המתירים לוועדה לבדוק את המצב הרפואי שלו, וזאת גם בהתאם לעברו.
8. בקשה לדיון ללא נוכחות: המבקש יכול לבקש דיון ללא נוכחותו בוועדת הרפואית.

כמו כן, ניתן למלא פרטים אישיים נוספים שאינם מופיעים בהעתק המקורי, כמו שם מלא ופרטי יצירת קשר של המבקש.