תפריט
טופס: טופס 772 - בקשה לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה כתוצאה מתאונה
מטרת הטופס:
הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד שנתקלו באי כושר לעבודה כתוצאה מתאונה ורוצים לבקש תשלומים ביטוחיים מחברת הביטוח. הטופס משמש להגשת בקשה לבדיקת זכאות לחידוש תשלומים בתביעת אי כושר עבודה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח: כוללים מספר תעודת זהות, שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מגדר, מקצוע/עיסוקים, כתובת מגורים, מספרי טלפון, דואר אלקטרוני, ומספר פקס.
2. אופן משלוח ההודעות: ניתן לבחור באחת מהדרכים הבאות לשליחת הודעות: דואר אלקטרוני מאובטח, דואר ישראל, פקס.
3. מסמכים שיש לצרף:
a. טופס "בקשה לחידוש תשלומים בתביעה לאי כושר עבודה כתוצאה מתאונה".
b. אישורים רפואיים מרופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעה/מחלה, סיכומי אשפוז (אם ישנם) המעידים על אובדן כושר העבודה כתוצאה מתאונה, והחלטת המוסד לביטוח לאומי כולל פרוטוקול מלא (אם הוגשה תביעה).
c. אישור מעסיק (אם המבוטח הוא עובד) שהמבוטח מוצא בחופשת מחלה.
d. תצלום המחאה או אישור לניהול חשבון בנק בהם מופיעים פרטי הזיהוי של המבוטח. סכום הפיצוי החודשי ישפיע על דרישות ההגשה.
עבור פיצוי עד 10,000 ₪: יש להציג הוכחה בצילום מחאה ואישור לניהול חשבון בנק.
עבור פיצוי מעל 10,000 ₪: יש להציג הוכחה בצילום מחאה ואישור לניהול חשבון בנק, בו מופיעים פרטי הזיהוי של המבוטח.
4. הצהרת המבוטח: המבוטח מצהיר כי המידע המסופק נכון וכי לא העלים מידע חשוב בקשר לתביעה הנוכחית.
מה יקרה בהמשך:
לאחר קבלת הטופס והמסמכים הנדרשים, תיבחן זכאות המבוטח לכיסוי ביטוחי בהתאם לתנאי הפוליסה. במידה וידרשו מסמכים נוספים, המבוטח יקבל הודעה בכתב. חשוב לציין שהטופס אינו התחייבות לתשלום ו/או הכרה בזכאות המבוטח לתשלום כלשהו.
מספרי טלפון ליצירת קשר:
- 03-9201010 (טלפון מוקד)
- 054-9201028 (Whatsapp שלך הביטוח סוכן)
כתוב
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
