תפריט
שם הטופס: טופס הודעה על תביעה
מטרת הטופס: הודעה על תביעה לטובת החזר מביטוח בריאות משלים
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מינוי הסוכן: מילוי של פרטי הסוכן שיטפל בתביעה ויקבל את התכתובות והמידע הקשורים לתביעה מחברת Bwell.
2. ריכוז הוצאות בגינו מבוקש החזר: מילוי של פרטי המבוטח, כמו שם, תעודת זהות, כתובת, טלפונים, ופרטי התביעה הכוללים סכום ההחזר מביטוח המשלים ובקשת ההחזר.
3. הצהרה בגין תגמולי ביטוח על שם קטין: חתימה והצהרה כי הקטין הוא בנו/בתה של המבוטח ומסכים/ה לקבל תגמולי ביטוח בשמו.
4. הצהרה בגין תגמולי ביטוח על שם קטין במקרה של מבוטח מתחת לגיל 18: חתימה והצהרה במקרה שהמבוטח הוא מתחת לגיל 18.
5. פרטי תשלום התביעה: בחירת אופן התשלום המבוקש, כמו תשלום בשיק או העברה בנקאית, ומילוי פרטי התשלום הנדרשים לכל אופן.
6. רשימת מסמכים נדרשים: הוראות לגבי המסמכים הנדרשים להגשת התביעה, כוללות טופס תביעה, קבלה, הצהרה בגין קבלה או אסמכתא להחזר מגורם אחר, מסמכים שמעידים על הכשרת המטפל, הפניית רופא (אם נדרש), וסיכום התייעצות רפואית (במקרים מסוימים).
מילוי הטופס והסעיפים הנדרשים מסייעים בטיפול מהיר ויעיל בתביעות למענה התביעה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
