תפריט
הטופס "הזרקת דם עצמי לחלל אפידורלי (על-קשיתי)" הוא טופס הסכמה לפרוצדורת הזרקת דם עצמי לחלל אפידורלי, שנערך על ידי איגוד הרופאים המרדימים בישראל. מטרת הטופס היא לספק הסבר מפורט ולקבוע את הסכמת החולה לביצוע הפרוצדורה.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. שם החולה: נכתב בטופס שם החולה המסביר/ה מהו ומאשר/ת את הסכמתו/ה לביצוע הפרוצדורה.
2. פרטים של הרופא המסביר: השם והפרטים של הרופא שמסביר את הפרוצדורה.
3. הסבר על הטיפול העיקרי: הסבר מפורט לחולה אודות הטיפול המיועד לו, שהוא פרוצדורת הזרקת דם עצמי מהווריד לחלל אפידורלי, ושהיא מתבצעת כאמצעי טיפולי עבור כאבי ראש שנגרמו עקב לחץ נמוך של נוזל השדרה.
4. סיכונים ואפשריות תופעות לוואי: הסבר על הסיכונים האפשריים הקשורים לפרוצדורה, כמו סיכוי לדקירה של קרום הדורה או כלי דם, זיהום, פגיעה בעצבים, חולשה, שיתוק או סימנים נוירולוגיים.
5. תקנון במקרה של סינופ אוניברסיטאי: הסבר כי במסגרת הערכה והטיפול עשויים לקחת חלק סטודנטים, אם המרכז הרפואי הינו בעל סינופ אוניברסיטאי.
6. הסכמה לביצוע הטיפול העיקרי: הסכמת החולה לביצוע הפרוצדורה, והסכמתו/ה שהסבירו לו/ה את הפרוצדורה במלוא פרטיה.
שם הטופס: "הזרקת דם עצמי לחלל אפידורלי (על-קשיתי)"
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
