תפריט
טופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה לכיסא גלגלים ממונע (טופס מספר 10.2)
מטרת הטופס: הטופס משמש להמלצה על כיסא גלגלים ממונע לפרט עם צורך במכשיר זה לשיפור הניידות והשיקום.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הפונה: כולל פרטים אישיים, פרטי יצירת קשר ומידע משפחתי.
2. אבחנה ותיאור כללי: מידע אודות המצב הפיזי והרפואי של הפונה.
3. תפקוד: תיאור כיצד הפונה נייד כיום ומידת העצמאות שלו.
4. כיסא גלגלים ממשרד הבריאות: האם קיים כיסא גלגלים ממונע ממשרד הבריאות, ואם כן, מתי נרכש ופרטים נוספים.
5. רמת תפקוד: מידע אודות יכולת הניידות בכיסא הגלגלים.
6. נגישות: מידע אודות גישה למקום מגורים ורכב.
7. עיסוק/אורח חיים: מידע אודות העיסוק והאורח החיים של הפונה.
8. נימוקים להמלצה: הסיבות והתיאור המדויק שבגללם מומלץ לספק לפונה כיסא גלגלים ממונע.
9. הערות: מקום להוספת הערות נוספות או מידע חשוב.
שם הטופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה לכיסא גלגלים ממונע (טופס מספר 10.2)
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
