תפריט
טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה לכיסא גלגלים עם התאמות מיוחדות או טיולון
מטרת הטופס: הטופס משמש להמלצה על כיסא גלגלים עם התאמות מיוחדות או טיולון לפרט או ילד עם מגבלות פיזיות. הטופס כולל פרטי הפונה, אבחנה רפואית, תיאור כללי של המצב הרפואי, תנאי המגורים, מפרט טכני למכשיר המבוקש, ופרטי הממליץ.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הפונה: שם פרטי, שם משפחה, ת.ז., שנת לידה, כתובת, מצב משפחתי, טלפונים, פקס, ומייל.
2. אבחנה: נדרש לציין את האבחנה הרפואית של הפונה.
3. משקל וגובה: יש למלא את המשקל והגובה של הפונה.
4. תיאור כללי: כאן יש לספק תיאור כללי שכולל את האבחנה, המצב הרפואי, ההיסטוריה, והמצב הנוכחי של הפונה.
5. אורח חיים: יש לתאר את האורח היומיומי של הפונה, כולל משך הישיבה והניידות במהלך היום.
6. תנאי המגורים: כאן יש לתאר את תנאי הבית והגישה אליו, כמו מעלית, מדרגות, מספר מדרגות, רמפה, וכדומה.
7. נימוקים מקצועיים: אם יש המלצות לתוספות מיוחדות (חריגות), יש לצרף נימוק מקצועי.
8. פרטי הממליץ: שם פרטי, שם משפחה, תפקיד, טלפונים, פקס, מקום עבודה, ומייל.
שם הטופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה לכיסא גלגלים עם התאמות מיוחדות או טיולון
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
