תפריט
טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה לכיסא שירותים ורחצה
מטרת הטופס:
הטופס המצורף הוא טופס מספר 2.2 בנושא המלצה לכיסא שירותים ורחצה עבור אדם עם מוגבלות פיזית. מטרתו היא לאפשר לגורם ממליץ למלא את הפרטים הרלוונטיים בנוגע לצורך והתאמת הכיסא לצרכי המומלץ.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הפונה - כוללים שם, משפחה, שנת לידה, כתובת, טלפונים, מצב משפחתי, פקס, מייל, ואבחנה.
2. משענת הגב - עם האפשרויות: רך () קשיח.
3. משענות ידיים - עם האפשרויות: פריקות, סובבות לאחור, סובבות לפנים.
4. משענות רגליים - עם האפשרויות: שני משטחים(), סובבות, פריקות, מתרוממות, משטח כף רגל אחד מתקפל כלפי מעלה.
5. תנאי המגורים - כוללים פתח חדר שירותים מותאם, נגישות לאסלה, והאם הכיסא מתאים לשימוש מעל האסלה.
6. חדר רחצה - כוללים פתח חדר הרחצה מותאם, מקלחון, אמבטיה, והערות במקרה הצורך.
7. מפרט לכיסא שירותים - כוללים הנעת הכיסא, מושב הכיסא, רוחב, עומק, סוג הפתח, והערות במקרה הצורך.
8. התאמות מיוחדות/נוספות - במקרה הצורך, נדרשים פרטים ונימוקים להתאמות מיוחדות.
9. פרטי הממליץ - כוללים שם פרטי, שם משפחה, תפקיד, טלפונים, מקום עבודה, פקס, מייל, חתימה וחותמת.
שם הטופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה לכיסא שירותים ורחצה
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
