טופס המלצה למזרן אוויר להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה למזרן אוויר (טופס מספר 12.2)

תכנית הטופס:
הטופס הנ"ל הינו חלק מנוהל אישור מכשירי שיקום וניידות במשרד הבריאות של מדינת ישראל. הטופס משמש ככלי להמלצה מצוות רפואי על שימוש במזרן אוויר לצורך שיקום וניידות של אדם בקהילה.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. פרטי הפונה: פרטים אישיים של הפונה הכוללים שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, שנת לידה, כתובת, מצב משפחתי, פרטי יצירת קשר.
2. אבחנה: תיאור האבחנה הרפואית הנוגעת למצב הבריאותי של הפונה.
3. מידע גופני: משקל גוף, גובה, אורח חיים (שעות שהייה במיטה), סוג המיטה בה הפונה משתמש.
4. מידע על הפונה: האם יש פצע לחץ, רמת סיכון על פי סולם נורטון או ווטרלו, יכולת תנועה במיטה, מידת שיתוף פעולה, מצב קוגניטיבי, ניידות.
5. מידע על שימוש בכרית: האם הפונה יושב כיום על כרית, ואם כן, איזה סוג של כרית.
6. מידע על מעברים: האם נדרשת עזרת מנוף או עזרה אחרת למעברים, ובאילו רמות של עזרה.
7. המלצת הפונה: פרטי הממליץ, כולל שם פרטי, שם משפחה, תפקיד, פרטי יצירת קשר.

מטרת הטופס:
הטופס מכיל את המידע הנחוץ לצוות רפואי על מנת להמליץ על שימוש במזרן אוויר לצורך שיקום וניידות של אדם בקהילה. המילוי המדויק והמקיף של הטופס עוזר להבין את הצרכים הרפואיים והתפקודיים של הפונה, ובמרכז ההמלצה ניתן כוונה רפואית בנוגע לשימוש במזרן אוויר.

כדי לשפר את תהליך ההמלצה והשימוש במכשירי שיקום וניידות, נדרשת המלצה ממקור רפואי מוסמך, וכן מילוי מדויק של הטופס על מנת לוודא שהצוות הרפואי יכול להתאים את הטיפול לצרכים המיוחדים של הפונה בקהילה.