תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס המלצה (קווים מנחים) לגורם הממליץ בקהילה - המלצה למנוף (לאחר התנסות/לצורך התנסות)". מטרת הטופס היא להמליץ על השימוש במנוף לאדם שזקוק לתמיכה בניידות ושיקום. הטופס מיועד לגורמים מקצועיים בקהילה, כגון פיזיותרפיסטים ומרפאים, שמוזמנים להמליץ על השימוש במנוף לאדם מסוים.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי הפונה:
- שם פרטי ושם משפחה
- תעודת זהות
- שנת לידה
- כתובת מגורים
- מצב משפחתי (רווק/אלמן/פרוד/נשוי/גרוש)
- פרטי יצירת קשר: טלפון, טלפון נוסף, איש קשר נוסף, פקס, דוא"ל
2. פרטי המצב הפיזי והניידות של הפונה:
- אבחנה
- משקל גוף, גובה, טונוס שריר, שליטת ראש ושליטת גו
- פרטי שותפים למגורים
- פרטי המטפל במקרה הצורך, כמו מספר שעות ביום
3. פרטי המנוף:
- תיאור המנוף, כולל דגם ומספר
- כיצד הפונה משתמש במנוף ומידת עצמאותו
- פרטי עברות עד כה ואביזרי העזר הקיימים
- סיבת הצורך בשינוי והתנסות קודמת בשימוש במנוף
4. פרטי הממליץ:
- שם פרטי ושם משפחה
- תפקיד
- פרטי יצירת קשר: טלפון, טלפון נוסף, מקום עבודה, דוא"ל
הטופס מתייעץ עם גורמים מקצועיים לגבי ההמלצה על שימוש במנוף לאדם ספציפי, ונדרשות חתימות של שני אנשי מקצוע במקרה של מכשירי ניידות לילדים. הטופס מסייע לגורם הממליץ לספק פרטים רלוונטיים להמלצתו ומסייע בהבנת הצרכים והמצב הפיזי של הפונה.
אני זמין לעזור אם יש לך שאלות נוספות!
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
