תפריט
הטופס המתואר הוא טופס המלצה לתותבת עין/עדשה תותבת סקלראלית/אחר. המטרה של הטופס היא לאפשר לרופא עיניים אוקולופלסטיקאי להמליץ על תותבת עין או עדשה תותבת לטובת שיקום וניידות. הטופס מכיל את הסעיפים הבאים:
1. פרטי הפונה:
- שם פרטי ושם משפחה
- תעודת זהות
- שנת לידה
- כתובת מגורים
- מצב משפחתי (רווק/ה, אלמן/ה, פרוד/ה, נשוי/אה, גרוש/ה)
- פרטי יצירת קשר: טלפון, טלפון נוסף, איש קשר נוסף, פקס, דוא"ל
2. אבחנה - מקום לציין את האבחנה הרפואית הרלוונטית.
3. מידע רפואי רלוונטי - מקום לציין מידע רפואי נוסף הקשור למצב הבריאות של התותבת.
4. האם נדרשת תותבת בפעם הראשונה או האם נדרשת החלפת תותבת. במידה ונדרשת החלפה - מועד קבלת התותבת בעבר.
5. הנימוקים להחלפת תותבת - מקום לציין את הסיבות הרפואיות להחלפת התותבת.
6. פרטי הרופא הממליץ:
- שם פרטי ושם משפחה
- תפקיד
- פקס
- טלפון
- טלפון נוסף
- מקום עבודה
- דוא"ל
7. חתימה וחותמת - מקום לחתום ולסמן את התאריך.
שם הטופס: טופס המלצה לתותבת עין/עדשה (תותבת סקלראלית/אחר)
מספר הטופס: 5112
הטופס מיועד למילוי על ידי רופאי עיניים מתתי ההתמחויות המצוינות בטופס, והוא כלי להמלצה רפואית על שימוש בתותבת עין או עדשה תותבת לצורך שיקום וניידות.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
