טופס הסכמה – טיפול הורמונלי בבעיות פריון להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הסכמה: טיפול הורמונלי בבעיות פריון

מטרת הטופס:
הטופס הזה הוא סכמת המטפלים בטיפול ההורמונלי בבעיות הפריון של אישה. הטיפול ההורמונלי ניתן כחלק מניהול בעיות פריון ויכול לכלול טיפול בכדורים (קלומיפן) או בתכשירים גונדוטרופינים באמצעות זריקות.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. שם האישה.
2. שם פרטי של האישה.
3. שם משפחה של האישה.
4. שם האב של האישה.
5. תעודת זהות של האישה.
6. שם וחתימת הרופא המטפל באישה.
7. תיאור הטיפול ההורמונלי וההסבר עליו.
8. הסבר על סיכויי הצלחה וסיכונים שבטיפול.
9. הסבר על תופעות לוואי וסיכונים פוטנציאליים.
10. הסבר על הפרעות בהריון וסיכוניהן.
11. הסכמה לביצוע הטיפול ההורמונלי.

שם הטופס: טופס הסכמה - טיפול הורמונלי בבעיות פריון (Hormonal Treatment due to Infertility).