טופס הסכמה לקבלת טיפול בנזעי חשמל להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המובן: הסכמה לקבלת טיפול בנזעי חשמל

תכלית הטופס: הטופס משמש לאישור והסכמה לטיפול בנזעי חשמל, כולל הסכמת החולה ואישורים רופאיים נוספים במקרים ספציפיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי החולה: שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, כתובת, טלפון.
2. פרטי הרופא המחתים: שם משפחה, שם פרטי, תעודת רישום רופא, חתימת הרופא.
3. סיבת הבדיקה/טיפול בנזעי חשמל: פרטים על ההתמקדות הרפואית הנחוצה לביצוע הטיפול בנזעי חשמל.
4. פרטי המחלקה הרפואית: שם המחלקה, תאריך ההתייעצות, שם הרופא המנהל, חתימת הרופא המנהל.
5. הסכמה לטיפול: הסכמת החולה או הקרוב המשפחתי לקבלת הטיפול בנזעי חשמל.
6. הסכמות רופאיות נוספות: אישורים מרופאים נוספים, כמו אישור ממעבדה רפואית ואישור מרופא נוירולוג.
7. פרטי מנהל המחלקה: שם משפחה, שם פרטי, תפקיד.
8. פרטי המשפחה: שם משפחה, שם פרטי.
9. הסכמה לטיפול בפול בנזעי חשמל: הסכמת החולה או הקרוב המשפחתי לטיפול בפול בנזעי חשמל.
10. הסכמה להיענג והטיפול: הסכמת החולה או הקרוב המשפחתי לקבלת הטיפול ולהיענג בפרק זמן מסוים.
11. אישור והסכמת החולה להגעת משפחתו לטיפול: אישור החולה לכך שמשפחתו יכולה להגיע לטיפול בסביבתו.
12. אישור מובנה לתוצאות הרפואיות המיוחדות: אישור החולה להשתמש בתוצאות הרפואיות מהטיפול לצורך טיפול רפואי נוסף.

כללי הטופס כוללים פרטי החולה, הרופא המחתים, סיבת הטיפול, אישורים רופאיים, הסכמות ואישורים משונים, ואישור לשימוש בתוצאות הרפואיות לצורך טיפול רפואי נוסף. הטופס מיועד להסכמה ואישורים מרובים לטיפול בנזעי חשמל, כולל הסכמת החולה ואישורים מרופאים בכל שלבי הטיפול.