טופס הסכמה לתשלום באמצעות כרטיס להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המוזכר הוא "טופס הסכמה לתשלום באמצעות כרטיס" ממועצה המקומית כפר ורדים - גזברות. המטרה של הטופס היא לאפשר לתושבים להסכים לחיוב כרטיס האשראי שלהם בתשלומים שוטפים וחיובי מיסים ותשלומים שונים המופיעים בשובר. הטופס כולל את הסעיפים הבאים שנדרשים למילוי:

1. תאריך: תאריך המילוי של הטופס.
2. פרטי המבקש:
- שם משפחה.
- שם פרטי.
- מספר תעודת זהות.
- כתובת.
- מספר טלפון.

3. הסכמה לחיוב:
- מאשר את חיוב כרטיס האשראי בכל 10, 15 או 23 לחודש.
- מציין שבחיוב יתווספו תשלומי מיסים ותשלומים שונים המופיעים בשובר.
- מציין שתשלומים שוטפים יתבצעו לדוגמה בתחומים כמו אגרות חינוך, משכל, חוגי מוסיקה.

4. פרטי כרטיס האשראי:
- סוג הכרטיס.
- מספר הכרטיס.
- תוקף הכרטיס.
- שם בעל הכרטיס.
- מספר תעודת זהות של בעל הכרטיס.

5. חתימת בעל הכרטיס:
- מקום לחתימת בעל הכרטיס.

6. הצהרות נוספות:
- המבקש מתחייב להודיע על שינויים בפרטי הכרטיס או על הפסקת חיוב הכרטיס בכתב.
- קבלה לגבי ביצוע התשלום תישלח בדואר.
- אין הנחה על הוראת קבע זו.

סך הכל, הטופס מבקש מהמבקש לאפשר הקשר ישיר בין הכרטיס האשראי שלו ובין התשלומים השוטפים וחיובי המיסים השונים. המבקש מסכים לאפשר החיובים המתבצעים באופן תדיר וכן מסכים לתנאים הנקבעים בטופס.