טופס הפסקת הריון בשליש הראשון של ההריון להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הסכמה להפסקת הריון בשליש הראשון של ההריון

תכנית הטופס:
הטופס המצוין הוא טופס הסכמה להפסקת הריון בשליש הראשון של ההריון. הטופס מכיל הסכמות והסברים על הפעולה, הסיכונים וההתנהגויות האפשריות לאחר הפעולה.

מטרת הטופס:
המטרה העיקרית של הטופס היא להשיג את הסכמת האשה שמעוניינת להפסיק את הריונה בשליש הראשון. הטופס מתקשר למטופלת ולרופא המבצע את הפעולה, מספק הסברים והתרשמויות מקדימות על הפעולה והסיכונים הקשורים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם האשה.
2. פרטי האשה (שם משפחה, שם פרטי).
3. שם האב.
4. תעוזת זהות.
5. אישור קבלת הסבר מפורט מהרופא.
6. חתימת החולה כהסכמה לביצוע הפעולה.
7. תיאור והסבר על הפעולה העיקרית (הפסקת הריון).
8. אישור הסכמת החולה להפעלות נוספות שעשויות להיות נחוצות במהלך הפעולה הראשית.
9. הסבר על ההרדמה הכללית והאפשרות להרדמה מקומית.
10. חתימת האפוטרופוס (אם רלוונטי).
11. חתימת הרופא המבצע את הפעולה כהסכמה לביצועה.

שם הטופס:
טופס ההסכמה להפסקת הריון בשליש הראשון של ההריון.

סיכום:
הטופס הינו טופס הסכמה המשמש לאישור והסבר של האשה לביצוע הפעולה של הפסקת הריון בשליש הראשון של ההריון. הטופס כולל פרטים אישיים, אישורים רפואיים והסברים הנדרשים לטיפול.