טופס הצהרה על קריאת מד – המים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "עין כרמים - הצהרה על קריאת מד-המים" מיועד להצהרה בנוגע לקריאת מד המים בנכס מסוים. בטופס יש למלא את הפרטים האישיים והנכסיים הרלוונטיים, להצהיר על קריאת המד בתאריך מסוים, לצרף צילום של הקריאה מהמד, ולחתום על ההצהרה.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. שם מלא: כאן יש למלא את השם המלא של החותם על הטופס.
2. מספר ת.ז.: כאן יש למלא את מספר התעודת זהות של החותם.
3. כתובת: נדרש למלא את כתובת הנכס בו הותקן מד המים.
4. תאריך הצהרה: התאריך בו נעשתה ההצהרה.
5. מספר מד המים: יש לציין את מספר המד המותקן בנכס.
6. הצהרה על הקריאה: כאן יש לרשום את תוצאת הקריאה של מד המים.
7. צילום קריא מד המים: יש לצרף צילום של הקריאה הנקראת ממד המים.
8. שם חתימה: חתימה של החותם על הטופס.
9. תאריך: תאריך החתימה על הטופס.
10. מספר נכס: מספר הנכס בו מותקן מד המים.
11. שם המשלם: שם האדם או היחידה שאחראית לתשלום על המים בנכס.
12. מספר משלם: מספר הלקוח או המשלם על המים.
13. מספר טלפון: מספר הטלפון של החותם.
14. מספר טלפון נוסף: מספר טלפון נוסף ליצירת קשר.

מטרת הטופס היא לשמור על רשות מד המים ולאפשר מעקב אחרי הקריאות, במטרה להבטיח תשלום נכון על הצריכה במים. הטופס גם מציין שאם הקריאה אינה נכונה, ההפרש יתווסף בחשבון התקופתי הבא.

שם הטופס: "עין כרמים - הצהרה על קריאת מד-המים"