טופס הצהרת בריאות – טורקית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס איילון ביטוח - ביטוח תושבי חוץ - הצהרת בריאות - טורקית: SAĞLIK BEYANIYA

מטרת הטופס:
הטופס הזה הוא חלק מתהליך לבדוק את המצב הבריאותי של המועמד לביטוח ולקבוע את התנאים הספציפיים שבהם הביטוח יינתן. המועמד יצטרך למלא את השאלות בטופס ולספק מידע רפואי נוסף אם יהיה צורך. התשובות תחזורו ישירות לחברת הביטוח ותשמשו כחומר רפואי בעת התערבות רפואית.

סעיפים שנדרשים למילוי:

1. פרטי המועמד:
- שם
- שם משפחה
- מספר דרכון
- מין
- תאריך לידה
- משקל
- גובה

2. הצהרת בריאות:
בסעיפים הבאים, על המועמד לסמן האם התקבלה לו תשובה חיובית (כן/לא) ולספק פרטים נוספים במידה הנדרשת.

3. פרטים אישיים והיסטוריה רפואית:
- האם הייתה לך ניתוח בעשור האחרון או הוצע לך לעשות ניתוח?
- האם היית בניית בית חולים בעשור האחרון? אם כן, ציין מתי ומה היה הסיבה, וצרף דו"ח רפואי ודו"ח עם מצב נוכחי אם קיים.
- האם אתה צורף לקחת תמיד תרופות או לקחת תרופות באופן תדיר בעשור האחרון? אם כן, ציין את שם התרופה והסיבה לטיפול בה.
- האם אתה שותה אלכוהול באופן קבוע או ששתית אלכוהול בעבר? אם כן, ציין את סוגי המשקאות ותדירות השתייה.
- האם אתה משתמש בסמים ממרכזיות או שהשתמשת בעבר?
- האם אתה מעשן סיגריות מאז פסקת?
- האם ירדת במשקל ביותר מ-5 קילוגרמים ב-12 החודשים האחרונים (ללא תזונה)?
- האם עברת תוצאות לבדיקות רפואיות כמו דם או שתן, או בדיקות יעוץ רפואי כמו קטטריזציה, אקוקרדיוגרפיה, אנדוסקופיה, בדיקות פרסום גורמות סרעפת, ביופסיה, EKG, רנטגן או אולטרסונוגרפיה, בדיקות סינון, CT או MRI? אם כן, ציין את הסיבה, התאריך והתוצאה.
- האם יש לך הפרעות פרטיות או חלקית או נמצאת במצב של אי יכולת לעבוד? האם אתה נכה?
- האם אתה משתמש בכלי רפואיים?
- האם יש לך מחסורים מולדים?
- האם יש לך מחלה אוטואימונית כמו לופוס?
- האם אתה מצפה לטיפול

רפואי או להתרוממות לבית חולים?
- האם היית או הינך נשא של HIV או נגוע בו?
- נשים בלבד:
- האם את מרותפת?
- האם יש לך בעיות גיניקולוגיות כמו דימומים לא סדירים, יובש ברחמים, בעיות בימים והזמינות, מחלות רחמים, בעיות בשדים או גומות בשד?
- האם עברת ניתוח קיסרי?

4. רשימת מחלות ובעיות רפואיות:
סמן אם יש לך או היית למחלות או בעיות רפואיות מהרשימה הבאה. אם כן, ספק פרטים כהוגן.

5. ביטוי ההסכמה של המועמד לכל ההצהרות והתנאים שבטופס.

שם הטופס: SAĞLIK BEYANIYA