טופס הצהרת בריאות – עברית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס איילון ביטוח - ביטוח תושבי חוץ - הצהרת בריאות - עברית

מטרת הטופס: איסוף מידע בריאותי מהמועמד/ת לביטוח לצורך קבלת הביטוח

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שאלות כלליות על מצב הבריאות הנוכחי והעברי של המועמד/ת.
2. פרטים על טיפול תרופתי נוכחי או קודם.
3. היכן ומתי אושפז המועמד/ת בבית חולים או מוסד, ומהו הטיפול שקיבל.
4. צריכת משקאות חריפים והיקף הצריכה.
5. האם המועמד/ת מעשן וכמות הסיגריות ביום, והאם משתמש/ת בסמים.
6. האם עבר/ה בדיקות מעבדה או בדיקות רפואיות אחרות והצהרתם.
7. האם עבר/ה תאונה או ניתוח והצהרתם.
8. האם סובל/ת מאובדן היכולת לעבוד באופן חלקי או מלא.
9. האם נקבעו לך אחוזי נכות.
10. האם עוזר/ת לך מכשור רפואי כלשהו.
11. האם חלה ירידה במשקל בששה חודשים האחרונים.
12. האם סבל/ת ממחלה זיהומית.
13. האם ידוע לך על הפרעה בריאותית או מום מולד.
14. האם אובחנת כסובל/ת ממחלה אוטואימונית.
15. האם סובל/ת ממחלה/ות כרונית כלשהי.
16. האם מועמד/ת לטיפול רפואי כלשהו.
17. האם נמצאת נשא של נוגדנים ו/או חולה בוירוס HIV או צהבת.
18. שאלות על מחלות נשים לנשים בלבד.

הטופס מחייב מועמד/ת לביטוח לספק מידע מדויק ונכון על מצבו/ה הבריאותי, והמידע המוסר ישמש תנאי מהותיים לחוזה הביטוח.