טופס הצהרת בריאות – ריסקים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק - הצהרת בריאות - ריסקים

מטרת הטופס:
הטופס הוא טופס ביטוח הכשרה עבור ביטוח חיים וריסק, המשמש לבקשת ביטוח לקרוארי שיניים בחברת הביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של המועמד (שם, ת.ז, תאריך לידה, גובה, משקל, שם קופת חולים, סניף, וכתובת).
2. נתון אם המועמד מעשן ופרטים נוספים בקשר לעישון בעבר ובהווה.
3. תיאור של תולדות משפחתיים ובעיות רפואיות במשפחה המורחבת.
4. היסטוריה רפואית אישית שכוללת את היסטוריה של אשפוזים, ניתוחים, בדיקות רפואיות, ותרופות.
5. שאלות כלליות על בעיות רפואיות מסוימות בחמש השנים האחרונות, בהן יש לפרט אם התשובה היא חיובית.
6. הצהרה וויתור על סודיות רפואית, שבה מאשרים למוסדים רפואיים ורשויות לגשת למידע הרפואי שנמסר.

שם הטופס: טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק.