תפריט
שם הטופס: טופס הצהרת הפסקת עישון - ביטוח בריאות הראל
תכנית הטופס:
הטופס הנדרש למלא ולהגיש מתייחס למבוטחים בביטוח בריאות הראל שחדלו מעישון באופן מוחלט במשך שנתיים או יותר ממועד עריכת הטופס.
תוכן הטופס:
1. פרטי סוכן/ת ראשי (שם פרטי ושם משפחה), מס' סוכן/ת ושם הסוכנות.
2. שאלה הנדרשת למילוי: מתי הפסקת לעשן באופן מוחלט? (כולל סוגי מוצרי הטבק והעישון).
3. שאלה הנדרשת למילוי: האם ממועד כניסתך לביטוח ועד היום אובחנת באחת או יותר מהמחלות המצוינות (כולל בעיקר לב, דם, ריאות ודרכי הנשימה, גידולים ממאירים/מחלות ממאירות ואירוע מוחי)?
1. לב וכלי דם.
2. מחלת ריאה ודרכי הנשימה.
3. גידולים ממאירים/מחלות ממאירות (סרטן) באזורי הראש והצוואר.
4. אירוע מוחי.
מטרת הטופס:
הטופס נועד לאסוף מידע על פרטי המבוטח, הצהרתו המדויקת לגבי הפסקת העישון שלו ועל אבחנות רפואיות חשובות מהעבר, על מנת להעריך את הסיכון הבריאותי ולקבוע את התנאים לביטוח בריאות המבוטח על פי המידע המסופק.
שמות הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי סוכן/ת ראשי.
2. שאלה לגבי הפסקת העישון.
3. שאלה לגבי אבחנות רפואיות.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
