טופס הצהרת רופא מומחה בדבר מילוי הצהרת בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: הצהרת הרופא המומחה בדבר מילוי הצהרת בריאות לטובת ביטוח הראל - ביטוח שיניים.

מטרת הטופס: הטופס משמש לאישור רופא מומחה בנושא מילוי הצהרת בריאות לטובת ביטוח בריאות הראל, עבור מטופל/ת שמתכננים לבצע השתלת שיניים, ומטרתו לוודא את סטטוס הבריאות הפריודונטלית של המטופל/ת.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל/ת המבוטח/ת: שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, תאריך לידה.
2. פרטי הרופא: שם הרופא, מס' רישיון.
3. האזורים בהם קיים פחות מ-5 מ"מ עצם: המטופל/ת יציין את האזורים בפה שבהם קיימים פחות מ-5 מ"מ עצם.
4. פעולה מקדימה של הרמת סינוס: במידה ויש צורך בהרמת סינוס, יש לציין האם היא פתוחה או סגורה, ולציין איזו שיניים יבוצעו השתלים.
5. השתלת עצם פריודונטליים: יש לציין האם נדרשת השתלת עצם פריודונטליים לפני ביצוע השתלה.
6. סטטוס פריודונטלי של המטופל: הרופא מצהיר על סטטוס הבריאות הפריודונטלית של המטופל.
7. מילוי הצהרת בריאות: המטופל מצהיר כי הספק למילוי הצהרת בריאות במרפאת הרופא וחתם עליה.
8. חתימה: המטופל מחתים ומסמן את תאריך החתימה.

כללי הטופס: הטופס מכיל את המידע הפרטי של המטופל, הפרטים הרלוונטיים לטיפול בשתלים והצהרה אישית של המטופל לגבי בריאותו. הטופס משמש ככלי אישור מצד רופא מוסמך והוא חלק מהתהליך לקבלת ביטוח רפואי לטיפול בהשתלות שיניים.