תפריט
הטופס "התייעצות תביעה בירור בגין טיפול שיניים - ביטוח בריאות: סטודיוהראל B1230 7006502 2/2012" מכיל מידע על טיפולי שיניים הניתנים תחת ביטוח בריאות מהחברה הביטוחית הראל. הטופס משמש למטרת התייעצות, בירור ותביעה בגין טיפול שיניים. הטופס מבקש מפרטי הרופא/ה המטפל/ת למלא פרטים אישיים ופרטי הטיפולים.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי הרופא/ה המטפל/ת: שם וכתובת הרופא/ה מרפאה, מס' רישיון, שם וטלפון של הרופא המטפל.
2. פרטי המקבל טיפול: מס' תעודת זהות, מס' עובד/ת, מס' פוליסה, שם פרטי ומשפחה, כתובת, טלפונים נייד וקווי.
3. פרטי הטיפול: כאן מופיעים קודי הטיפול והסיבות לטיפול, כמו גם המשתנים הרלוונטיים לטיפול. במקרה של טיפולים בשיניים יש צורך לרשום את הטיפול בדיוק ואפשר לצרף צילומים כדי להביא את התיעוד הרפואי.
4. פרטי גמר הטיפול: תאריך גמר הטיפול (במקרה של תביעה או בירור בלבד) וסכום ששולם עבור הטיפול.
5. הערות רופא/ה: אפשרות להוסיף הערות או מידע נוסף שרופא/ה רואה לנכון.
6. ויתור על סודיות רפואית: הריני מוותר/ת על הסודיות הרפואית לטובת החברה המבטחת ומסכים/ה למסור את המידע הרפואי.
שם הטופס: התייעצות תביעה בירור בגין טיפול שיניים - ביטוח בריאות: סטודיוהראל B1230 7006502 2/2012.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
