תפריט
טופס ויתור סודיות - יורשים
מטרת הטופס:
טופס ויתור סודיות יורשים מאפשר לחברת ביטוח AIG לאסוף מידע רפואי ואישי על המבוטח, כלול במאגרי מידע של מוסדות רפואיים, מרפאות, קופות חולים ורופאים במידה וזו דרושה לטיפול בתביעה או פנייה מסוימת. הטופס גורם ליורשים לוותר על הסודיות בכל הנוגע למידע הבריאותי, הרפואי, והסוציאלי של המבוטח.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המנוח - שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות, שם האב, כתובת, וטלפון.
2. פרטי קופ"ח - שם הקופ"ח, סניף, מספר חבר, מספר אישי בצה"ל (אם רלוונטי), ושם הקופ"ח בעבר (אם רלוונטי).
3. חתימות - חתימת המבטח וחתימות היורשים החוקיים.
שם הטופס: טופס ויתור סודיות - יורשים
מטרת הטופס היא לספק לחברת ביטוח AIG את הרשות לגשת למידע רפואי ואישי של המבוטח מאגרי מידע של מוסדות רפואיים וקופות חולים, על מנת לטפל בתביעות ופניות מסוימות. הטופס מציין את הסעיפים שיש למלא ומזכיר את חשיבות החתימה עליו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
