תפריט
שם הטופס: טופס מנורה מבטחים - רכב ואופנועים - ויתור סודיות עיזבון
תכלית הטופס:
הטופס מכיל בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות, הנחתם על ידי הירושים הבלעדיים של המנוח. הטופס מאפשר לעובדים רפואיים, מוסדות רפואיים, קופות חולים, רופאיה, סניפי מוסדות, וגורמים נוספים לשתף פרטים רפואיים במאגרי המידע הרלוונטיים. הירושים מוותרים על סודיות המידע ואינם יכולים להגיע בעתיד לטענות או תביעות בנוגע לשימוש במידע.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. תארי ומספר תביעה.
2. פרטי המבקשי - פרטי המנוח, כתובת, מספר תעודת זהות.
3. פרטי הרופא המטפל - שם הרופא.
4. פרטי הקופת חולים - שם קופת החולים.
5. פרטי המוסד לביטוח לאומי בו טופלה התביעה - שם המוסד.
6. ייתרון סודיות - הירושים מסכימים לוותר על סודיות המידע הרפואי.
7. פרטי החותמים - חתימות ופרטי האנשים שחתמו על הטופס.
מטרת הטופס:
הטופס משמש למילוי בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות על ידי הירושים הבלעדיים של המנוח. הירושים מסכימים לאפשר לגורמים רפואיים ומוסדותיו לשתף מידע רפואי במאגרי המידע הרלוונטיים, ומוותרים על זכותם לתבוע בעתיד על כל שימוש במידע הזה. הטופס מציין שהבקשה עומדת בחוק הגנת הפרטיות, והסעיפים מרכזיים בהם צריך למלא כדי להגיש את הבקשה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
