תפריט
טופס מגדל ביטוח - ביטוח נסיעות לחול - ויתור סודיות רפואית
מטרת הטופס:
טופס זה משמש לאישור ויתור סודיות רפואית על ידי המבוטח, בקשר למידע רפואי שיהיה נגיע לו על ידי מוסדות רפואיים וגורמים אחרים במסגרת פרסום תביעות בעניין ביטוח נסיעות לחול.
סעיפים שנדרשים למילוי:
A. פרטי המכתיר וויתור סודיות רפואית - מילוי של פרטי המבוטח והסכמתו לוויתור סודיות רפואית.
B. פרטים נוספים - מילוי של פרטים נוספים, כולל שם הקופת חולים ומספר חבר.
C. במקרה של קטין - מילוי של פרטי הקטין בשולי מסמך זה.
D. הרשאה - אם המבוטח מעניק הרשאה לגורם מחוץ לו לקבל מידע רפואי בשמו.
E. עדיין לחתימה - אישור עדיין לחתימה על ידי עד, המאשר את החתימה של המבוטח.
F. חתימת המבוטח - חתימת המבוטח על הטופס, אישור שהוא מתר לחשוף את המידע הרפואי שברשותו.
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח נסיעות לחול - ויתור סודיות רפואית.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
