תפריט
טופס מגדל ביטוח - תביעות - ויתור סודיות רפואית - מגדל - אנגלית
מטרת הטופס:
הטופס המסוים משמש לאיסוף מידע רפואי ופרטי מביטוח מגדל וארגונים רפואיים נוספים לצורך הצטרפות לביטוח ולטובת פתרון תביעות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
A. פרטי המצהיר וויתור הסודיות הרפואית
- מידע אישי: שם, תעודת זהות, מספר פוליסה/תוכנית, מספר תביעה, כתובת ופרטי יצירת קשר.
- ויתור על הסודיות הרפואית בפני גורמים שונים כולל רופאים, מוסדות רפואיים, משרדי ממשלה, חברות ביטוח, ועוד.
B. פרטים נוספים
- פרטי רופאי החשבון, מוסדות, מעבדות, בתי ספר, גנים, וכו'.
C. במקרה של קטן
- פרטי הקטן, מספר זהות, שם, קרוב משפחה, כתובת, וחתימת ההצטרף.
D. ייטופן
- המצטרף מתיר לנציג משרד עורכי דין או אדם שיש לו אישור כתוב לפעול בשמו לקבל את המידע הרפואי.
E. עד לחתימת המבוטח
- עדיין מאשרים את חתימת המבוטח על הטופס.
F. עדים לחתימה
- אם נדרש, ייתכן שיהיה צורך להציב עדים לחתימת המבוטח על הטופס.
מאחר ומדובר במסמך מורכב ומשוכלל בפרטים, חשוב לקרוא ולהבין את המדריך המדויק למילויו ולוודא שכל הנדרש מומלץ בהתאם.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
