טופס ויתור סודיות תביעות גוף להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ויתור סודיות רפואית מספר תביעה: ____________

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת ויתור על סודיות רפואית ומספק אישור לחברת ביטוח AIG לאסוף מידע רפואי ורשימת רופאים שטיפלו במבטח במידע הרפואי של החותמים. הטופס מחייב את החותמים לוותר על הסודיות בקשר למידע הרפואי הנמסר לחברת הביטוח ולמסור את המידע הנדרש לה.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. שם משפחה ושם פרטי של החותם.
2. מספר תעודת הזהות של החותם.
3. שם האב של החותם.
4. כתובת מגורים של החותם.
5. מספר טלפון של החותם.
6. מספר אישי בצה"ל של החותם (אם יש).
7. שם קופת החולים שבה נכלל החותם ומספר החבר.
8. שם רופאים שטיפלו בחותם (יש למלא לפי המספרים בטופס).
9. שם קופ"ח בעבר (אם יש).

הטופס מציין את החוק החל עליו (חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981) ומתחייב החותם והחותמים בו על מתן הסכמה לחברת הביטוח לאסוף מידע רפואי ולשתף אותו עם רופאים ומוסדות רפואיים בהתאם למטרות הטופס.

שים לב שהטופס מציין גם את המוסדים או המקורות שבהם נמצא מידע רפואי על החותמים, והוא מתחייב על רשות החותמים בכל טענה או תביעה בקשר למסירת מידע כאמור.