טופס חלק ב – למילוי בידי רופא מנתח להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב - למילוי בידי רופא מנתח

תכלית הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד ומטרתו היא לאפשר לרופא מנתח למלא את הטופס במידה ומבוטח זקוק לטיפול רפואי מסוים ו/או לניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:

חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי:
1. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה:
- שם משפחה
- שם פרטי
- התמחות
- יישוב
- כתובת המרפאה (כולל מספר בית, דירה, ת"ד, מיקוד)
- דואר אלקטרוני
- מספר טלפון במרפאה
- מספר טלפון נייד
- מספר פקס

2. פרטי המבוטח:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי

3. פרטים על טיפול רפואי ומצב בריאותו של המבוטח:
- פרט מה הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח
- תאריך תחילת הטיפול
- היסטוריה רפואית הקשורה לבעיה הנוכחית
- האם האבחנה קשורה לתאונה? (עם פרטים)
- האם ישנן בעיות רפואיות נוספות? (עם אבחנות)

4. המלצות רופא:
- אבחנה
- תאריכי אבחנה
- המלצות לבדיקות, טיפולים, ניתוחים וכו'
- מתי הומלץ לראשונה על ביצוע הטיפול/ניתוח
- שם הרופא הממליץ

חלק ג' - למילוי על ידי הרופא המנתח:
1. פרטי הרופא המנתח:
- שם משפחה
- שם פרטי
- התמחות
- יישוב
- כתובת המרפאה (כולל מספר בית, דירה, ת"ד, מיקוד)
- דואר אלקטרוני
- מספר טלפון במרפאה
- מספר טלפון נייד

2. פרטים לגבי הניתוח:
- סוג הניתוח
- קוד הניתוח במגדל
- מועד הניתוח
- כתובת בית החולים

זהו טופס "טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב - למילוי בידי רופא מנתח". הטופס מיועד לנשים וגברים ונמצא בחלקו הב - למילוי בידי רופא מנתח. הטופס מכיל פרטי הרופא, פרטי המבוטח, פרטים רפואיים על הבעיה הנוכחית והיסטוריה רפואית, המלצות לטיפול ובדיקות, ופרטים על הרופא הממליץ לניתוח.