תפריט
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב'
מטרת הטופס: הטופס מיועד למילוי על ידי רופא מקצועי המטפל במבוטח, ובמקרה של היעדר רופא מקצועי מטפל, על ידי רופא משפחה או רופא ילדים. הטופס מכיל פרטי הרופא, פרטי המבוטח, פרטים אודות הטיפול במבוטח, ומידע על טיפולים תרופתיים שניתנו עד כה למבוטח.
סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה:
- שם משפחה
- שם פרטי
- התמחות
- יישוב
- כתובת המרפאה
- מספר בית
- מספר דירה
- ת"ד
- מיקוד
- דוא"ל
- מספר טלפון במרפאה
- מספר טלפון נייד
- מספר פקס
ב. פרטי המבוטח:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
ג. פרטי הטיפול במבוטח:
- מחלות וליקויים מהם סובל המבוטח
- תאריך התחלת התלונות/הסימנים למחלה הנוכחית
- תאריך התחלת הטיפולים בנוגע לאבחנה זו
ד. אבחנה:
- פירוט האבחנה הנוכחית
ה. טיפולים תרופתיים שנתנו עד כה למבוטח:
- שם תרופה
- תאריך התחלת הטיפול
- חתימת הרופא
- תאריך המטפל
סיכום: הטופס "טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב'" מיועד למילוי על ידי רופא מקצועי המטפל במבוטח, ובמקרה של היעדר רופא מקצועי מטפל, על ידי רופא משפחה או רופא ילדים. הטופס מכיל פרטים אישיים של הרופא והמבוטח, פרטים אודות הטיפול במבוטח ופרטים נוספים אודות אבחנה וטיפולים תרופתיים שניתנו. המילוי של הטופס נדרש למנוע כל סבל מיותר ולהקל על פניית המבוטח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
