תפריט
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב'
תכלית הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד ומשמש למילוי על ידי רופא פריודונט מומחה שאינו בהסכם, למענה על תביעות ביטוח.
סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי הרופא ואישורו לטיפול:
- מספר זהות של הרופא
- שם הרופא
- שם המרפאה
- מספר רישיון
- תאריך אישור ביצוע הטיפולים
- מספר טלפון
- מספר טלפון נייד
- מספר פקס
- דואר אלקטרוני
- מס' ספק במגדל
ב. מצב שיניים:
במקטע זה יש לסמן את התיאורים הרלוונטיים למצב השיניים של המבוטח:
- שן חסרה
- עומק כיסים מעל 4 מ"מ
- לסת עליונה
- לסת תחתונה
- תזוזת שן (3)
- תזוזת שן (2)
- אבנית
- סימני דלקת G.I
- איבוד עצם
- תכנית טיפול
- השתתפות עצמית
בסעיף זה מצוינים גם מספרי השיניים בהם נמצאות הבעיות הנדרשות טיפול.
הטופס דרוש למילוי בעט בלבד ולא בעפרון.
מסקנה:
טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב' מיועד למילוי על ידי רופא פריודונט מומחה שאינו בהסכם, ומשמש להגשת תביעות ביטוח עבור מצב שיניים של המבוטח. הטופס מכיל פרטי הרופא והמרפאה, פרטי המבוטח, תיאור מצב השיניים ותיאור טיפולים נדרשים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
