טופס טיפול בשאת שלפוחית השתן שאיננו חודר לשריר ע"י שטיפה תרופתית של שלפוחית השתן להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד האורולוגים הישראלי

מטרת הטופס:
הטופס מתייחס לטיפול בשאת שלפוחית השתן שאיננו חודר לשריר על ידי שטיפה תרופתית של שלפוחית השתן. מטרת הטיפול היא להקטין את הסיכון לחזרת הגידולים בשלפוחית ללא ניתוח ולפגוע בגידולים הקיימים בשלפוחית לפני ניתוח. סוג הטיפול והתרופה הכימותרפית או האימונותרפית, והמינון שלהם, תלויים במצב הרפואי של החולה ובהחלטת הרופא המטפל.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המטופל.
2. שם התרופה (כשקיימות אפשרויות טיפוליות נוספות).
3. הסכמת המטופל לטיפול הרפואי וההליך הסופי.
4. כתיבת שם הרופא המטפל.
5. הסכמת המטופל לטיפול הרפואי, גם במקרה שתצריך הרדמה או השגחה מיוחסת לסטודנטים.

שם הטופס:
INTRAVESICAL INSTILLATION OF MEDICATION FOR THE TREATMENT OF NON MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER (טיפול בשאת שלפוחית השתן שאיננה חודרת לשריר על ידי שטיפה תרופתית של שלפוחית השתן).