תפריט
שם הטופס: טופס הסכמה לטיפול מטרש סקלרותרפיה בורידי הרגליים
תכנית הטופס: הטופס משמש להסכמה ולהצהרה מטפלים על ידי חולים הנרשמים לטיפול מטרש סקלרותרפיה להעלמת ורידים ברגליים, כאשר הטיפול כולל הזרקת חומר מטרש לוריד.
מטרת הטופס: הטופס מתכנן לספק הסכמה מהחולה לטיפול מטרש סקלרותרפיה ברגליים, ולפרט את האפשרויות הטיפוליות האחרות, את התופעות הלוואי האפשריות, ואת הסיכונים האפשריים של הטיפול.
הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה.
2. פרטים אישיים: שם משפחה, שם פרטי, שם האב, ת"ז.
3. הצהרת החולה כי קיבל הסבר מפורט מהרופא.
4. פרטי הטיפול: מטרה, מקום הטיפול, האם זה ברגל ימין או שמאל.
5. הסכמת החולה לביצוע הטיפול העיקרי.
6. התופעות הלוואי האפשריות.
7. הסיכונים האפשריים.
8. חתימת החולה.
9. חתימת הרופא.
מובן מהטקסט כי הטופס משמש לסיכומים ואישורי הסכמה לטיפול מטרש סקלרותרפיה להעלמת ורידים ברגליים, וכולל הסבר מפורט לחולה לגבי תהליך הטיפול, התופעות הלוואי האפשריות, והסיכונים האפשריים שעשויים להתרחש.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
