תפריט
הטופס המוזכר הוא "שאלון-למרפאת-קוצבים" מטופס מור אינסייד בע"מ. מטרת הטופס היא לאפשר ביצוע בדיקת MRI למושתל מכשיר לסידור קצב לב. הסעיפים שנדרשים למילוי הם:
1. שם מושתל המכשיר לסידור קצב לב ומספר ת.ז.
2. פרטים אודות מרפאת הקוצבים (שם).
3. בחירת סוג המכשיר: קוצב, דפיברילטור, ILR, CRTD, CRTP.
4. פרטים אודות דגם המכשיר (שם וחברה).
5. פרטי דגמי האלקטרודות.
6. תאריך השתלת המכשיר ותאריך השתלת האלקטרודות.
7. פרטים אודות אלקטרודות נוספות מושתלות או אלקטרודות אפיקרדיאליות (האם יש, כן/לא).
8. האם החולה תלוי בקיצוב (כן/לא).
9. פרטים אודות בעיות מיוחדות ידועות עם המכשיר (האם יש, כן/לא) ופרטים נוספים במקרה שכן.
10. פרטי בדיקה אחרונה של המכשיר (תאריך ומתח סוללה).
11. פרטי נתוני הקיצוב (אלקטרודה חישה, תנגודת סף, קיצוב).
מטרת הטופס היא לאפשר למרפאת הקוצבים להתעדכן על מצב המושתל והמכשיר לקראת ביצוע בדיקת MRI, בהתאם לפרטיו של המושתל.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
