טופס ייפוי כוח להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס אוניברסיטת תל אביב - טפסי רישום - ייפוי כוח". המטרה של הטופס היא לאפשר למועמדים להיפטר מסירות כוחם על מנת לאפשר לאדם אחר לפעול במקומם בהקשר של רישום לאוניברסיטת תל אביב לשנת הלימודים הנוכחית.

הטופס מכיל מספר סעיפים שיש למלא:

1. פרטי המועמד החותם על ייפוי הכוח:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר ת.זהות (כולל ספרת ביקורת)

2. פרטי האדם אותו המועמד מעניק את כוחו במקומו:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר ת.זהות (כולל ספרת ביקורת)

3. קירבה משפחתית:
נכתב שהמועמד מחייב את עצמו להיות בא כוחי ולחתום במקומו בכל הנוגע להרשמתו לאוניברסיטת תל אביב לשנת הלימודים המבוקשת, כולל ביטול מועמדות.

4. פרטי החתימה של המועמד:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר ת.זהות (כולל ספרת ביקורת)
- כתובת
- טלפון נייד (עדיף) או בבית
- חתימה ותאריך

5. מיפוי כוח על ידי מיופה הכוח:
- שם משפחה ושם פרטי של מיופה הכוח
- ת.זהות של מיופה הכוח

6. אישור מיופה הכוח:
מיופה הכוח מסכים לקבל על עצמו את ייפוי הכוח הזה ומאשר שהמועמד מיפה את הכוח.

בנוסף, נכתב כי ייפוי הכוח חל על צרכי רישום לאוניברסיטת תל-אביב וביטול מועמדות בלבד, ושאין היא חלה על החתימה על טופס "הצהרת בריאות". גם נכתב שאם מיופה הכוח אינו נכלל בקטגוריות הנתונות למעלה, יש להמציא ייפוי כוח חתום בפני עורך דין. יש גם ציון כי כל שינוי במיפוי הכוח יחייב את המועמד ויעשה בהתאם ללוח הזמנים המפורט בחוברת זו.

בסיום הטופס מצויין שהוא מובא לנוחיות המועמד ואין לצרף אותו לחומר הרישום, אלא להשתמש בו רק כאשר יהיה צורך.