תפריט
הטופס "כתב ויתור סודיות רפואית 5529" הוא טופס מוסד לביטוח לאומי - הבטחת הכנסה. המטרה של הטופס היא לקבל ולאפשר את הרשות למוסד לביטוח לאומי לגשת למידע הרפואי האישי של המבוטח ולהשתמש בו לצורך ערכות גמלת הבטחת הכנסה. הטופס מבקש מהמבוטח למלא את הפרטים האישיים שלו, פרטי בן/בת זוג, ולחתום על כתב הויתור לסודיות הרפואית.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטים אישיים: קוד גמלה, מספר זהות/דרכון, תאריך התביעה, שנה חודש יום, שם משפחה ושם פרטי של המבוטח.
2. פרטי בן/בת זוג: שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות ס"ב, ופרטי הקופת חולים שבה הם חברים.
3. הצהרה: המבוטח מוותר על הסודיות הרפואית ומאשר את הסכמתו למוסד לביטוח לאומי לגשת לכל מידע רפואי עליו, כולל מחלות, מצבי רפואיים, טיפולים ותוצאות.
שם הטופס: כתב ויתור סודיות רפואית 5529
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
