תפריט
הטופס "כתב ויתור סודיות רפואית 7114" הינו טופס שנלקח ממסמך PDF, ומטרתו היא לאפשר לנפגעי פוליו לוותר על סודיות המידע הרפואי האישי שלהם. הטופס מכיל פרטים אישיים כמו שם, מספר זהות או דרכון, תאריך התביעה, ופרטים נוספים.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. קוד גמלה 41.
2. מספר זהות/דרכון.
3. תאריך התביעה (שנה, חודש, יום).
4. שם משפחה ושם פרטי.
5. בחירת קופת חולים מתוך האפשרויות: כללית, מאוחדת, מכבי, לאומית, אחר.
6. הצהרה בה נפגעי פוליו מוותרים על סודיות המידע הרפואי הקשור אליהם ומסכימים להעבירו למוסד לביטוח לאומי או לבא, כמו גם למסירת כל מסמך רפואי או שיקומי אודותם.
שם הטופס: "כתב ויתור סודיות רפואית 7114".
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
