תפריט
הטופס הנקרא "כתב ויתור על סודיות רפואית" הוא חלק מטופס קופת חולים לאומית - איסוף מידע רפואי. מטרת הטופס היא לקבל את הרשות מהמטופל לחשוף מידע רפואי אישי וסודי לקופת חולים ולעובדיה במסגרת עבודתם, בהקשר של טיפול רפואי ובריאות.
בטופס מסוימים סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל: שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, כתובת, עיר, מיקוד, תאריך חתימה.
2. הצהרת ויתור סודיות רפואית: המטופל מתיר לקופת חולים ועובדיה לקבל ולשתף מידע רפואי על מצב בריאותו, כולל מחלות שחלה בעבר, מצב בריאותי נוכחי, וכל טיפול רפואי שקיבל או מקבל.
3. תאריך התוקף של הסעיף והחתימה של המטופל.
4. אם המטופל הוא קטין, הוא צריך להיות חתום על הטופס על ידי האפוטרופוס החוקי שלו (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי), ופרטי האפוטרופוס צריכים להיות מוזנים.
שם הטופס: כתב ויתור על סודיות רפואית.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
